Rubens Mário Mazzini Rodrigues

Rubens Mário Mazzini Rodrigues, MD
Médico Psiquiatra - Porto Alegre - RS - CREMERS 9760

Na verdade, não há uma incidência maior do transtorno na atualidade do que provavelmente sempre houve. O que acontece é que na última década foram feitos estudos mais aprofundados sobre a natureza e epidemiologia desse tipo de transtorno. O estudo da doença maníaco-depressiva sempre foi bastante difícil devido a problemas metodológicos e, especialmente, diagnósticos e até terapêuticos, o que levava a uma subestimação da incidência e prevalência desse tipo de transtorno na população geral. Os critérios diagnósticos estão mais bem estabelecidos e definidos na atualidade, existindo instrumentos de avaliação mais confiáveis que podem ser aplicados em estudos epidemiológicos. No passado a maioria dos estudos eram feitos em pacientes internados, que representam apenas os casos mais graves do transtorno, ou seja, o que aparecia era apenas a ponta do iceberg. Também os recursos terapêuticos eram mais limitados no passado. O tratamento dos casos graves de TBH, então chamados de Psicose Maníaco-Depressiva, não diferia do tratamento da esquizofrenia. Inclusive os medicamentos disponíveis para o tratamento de ambos os transtornos eram os mesmos, de modo que o diagnóstico diferencial não era tão importante como atualmente, pois agora o tratamento para cada tipo de transtorno é diferenciado.

Sim, a origem é basicamente de ordem constitucional, ou seja, a pessoa já nasce com uma constituição predisposta a desenvolver o transtorno. Desde o século XIX os psiquiatras observam que esse tipo de transtorno é mais comum em algumas famílias do que outras. Enquanto o risco do aparecimento da doença na população geral é de apenas 1% o risco para pessoas que possuem parentes de 1º grau portadores da doença pode ser até sete vezes maior. Estudos com gêmeos demonstram que há uma coincidência de 70 a 80% entre gêmeos homozigóticos. No entanto, o fator genético não é suficiente para a manifestação da doença. Atualmente, as descobertas de epigenética nos ensinam que os gens precisam ser ativados para se manifestarem, o fato de essa coincidência não ser igual a 100% entre gêmeos demonstra que há outros fatores envolvidos na gênese da doença, em especial no seu desencadeamento. Esses são os fatores ambientais, em especial o nível de estresse a que o indivíduo é submetido ao longo da vida e o uso de drogas psicotrópicas, inclusive álcool, que também podem funcionar como fator precipitante e agravante em indivíduos predispostos.

Sim, o transtorno teve várias denominações ao longo dos tempos. À medida que a compreensão do fenômeno foi evoluindo a nomenclatura foi sendo alterada para acompanhar esses avanços. Antigamente era conhecido como Psicose Maníaco-Depressiva, pois se acreditava que se tratava sempre de um transtorno psicótico. Depois que se detectou que nem sempre estão presentes sintomas psicóticos, passou a ser chamada de Doença Maníaco Depressiva. A partir do momento em que ficou claro que se tratava de um transtorno afetivo, o qual podia se apresentar de duas formas - depressão e mania - passou a ser denominado Transtorno Afetivo Bipolar. Mais recentemente, ficou claramente determinado que se trata, na verdade, de um transtorno do humor, portanto, Transtorno Bipolar do Humor. Mais recentemente, ainda, há a tendência é referir de modo mais genérico aos Transtornos do Espectro Bipolar, uma vez que existem vários tipos e subtipos da doença, que tem uma apresentação multifacetada, daí a importância de um diagnóstico diferencial bem feito, que é importante para fins de tratamento.

Por razões ainda não bem compreendidas, o transtorno é mais comum nas mulheres. Várias explicações têm sido aventadas para dar conta dessa diferença de incidência, inclusive os fatores endócrinos. Em função de as mulheres terem um ciclo hormonal, que já causa variações de humor em seus diferentes momentos, provavelmente isso as tornam mais vulneráveis a esse tipo de transtorno. Também têm sido propostas hipóteses neurológicas - diferenças no funcionamento neurofisiológico entre o cérebro masculino e feminino, hipóteses genéticas - ligadas ao cromossomo X - e, inclusive, a influência de fatores psicológicos, socioculturais e eventos vitais.

O que mais caracteriza o transtorno é uma variação significativa do estado de humor, que tende a variar de modo incomum, muitas vezes rápida e subitamente, entre estados de baixa energia (depressão, desânimo, demotivação, fobias, insegurança) e de alta energia (euforia, irritabilidade, ataques de cólera). Existe uma ampla gama de sintomas que variam de acordo com a fase em que a doença se encontra e de acordo com os tipos e subtipos existentes. Nos estados depressivos a pessoa sente uma diminuição de energia, manifestada em sintomas como desânimo, falta de motivação, podendo chegar à falta de disposição até mesmo para atividades de lazer devido à dificuldade de sentir prazer. Nessa fase o paciente sente que a vida parece ter perdido a graça, há diminuição ou ausência da capacidade de sentir prazer e alegria (anedonia), o que em geral se acompanha de sentimentos de tristeza, desvalia (falta de valor), vontade de chorar por qualquer motivo, podendo chegar até a ter vontade de morrer ou mesmo pensamentos e gestos suicidas, que podem alcaçar o êxito letal em cerca de 15% dos casos. Nos estados eufóricos (mania) há uma sensação de aumento de energia, a pessoa se sente mais capaz, tem muita disposição, se torna mais falante, animada, ri por qualquer motivo, pode se tornar muito engraçada até contaminando os demais com seu bom humor. Por outro lado, o humor é instável, e a pessoa se torna irritável, podendo facilmente se irritar com alguém e tornar-se hostil, especialmente quando é contrariada em algo, ou quando alguém, em geral um familiar, tenta mostrar que seu comportamento está “demais”. O paciente pode entrar em atividade frenética dormindo muito pouco, duas horas por noite ou até mesmo passar noites sem dormir, podendo chegar a um estado de exaustão. Em casos mais graves pode haver prejuízo do juízo de realidade e o paciente pode ter idéias supervalorizadas de grandeza, riqueza ou poder fazendo, por exemplo, despesas excessivas além de seu real poder aquisitivo.

Sim, existem os mais variados graus e formas de apresentação, dependendo do tipo ou subtipo do transtorno. Vai desde graus mais leves, quando então pode ser classificado como ciclotimia (humor cíclico), até os casos mais graves, que podem chegar ao nível psicótico, incluindo delírios e alucinações. Seja qual for o grau é importante uma avaliação e diagnóstico correto para que seja instituído o tratamento adequado de acordo com a necessidade de cada paciente. Mesmo o transtorno de grau leve pode causar considerável prejuízo para a vida normal, pois, em função das variações do humor, a pessoa pode ter dificuldade de levar adiante seus projetos de vida que podem ficar inacabados ou tendo que ser recomeçados diversas vezes, muitas vezes levando a pessoa a mudar de uma coisa para outra sem nunca completar totalmente o que começa. Por exemplo, é comum o abandono de cursos ou mudança de trabalho de modo a que o paciente não consegue desenvolver plenamente seus potenciais e capacidades. Não é raro que os portadores de TBH sejam pessoas muito inteligentes, que são muito produtivas na fase de mania ou hipomania, mas cujo rendimento cai muito na fase depressiva impedindo que as atividades sigam seu curso ou rumo normal.

Se costuma dizer que não existe cura no sentido de uma remissão definitiva do transtorno a ponto de se poder garantir que o paciente nunca mais irá apresentar episódios ativos da doença. No entanto, atualmente existem tratamentos muito eficazes e capazes de manter a doença sob controle de modo que o paciente pode levar vida normal ou próxima da normalidade dependendo da gravidade de cada caso.

O tratamento é feito através de psicoterapia e medicamentos específicos, denominados estabilizadores do humor. Dependendo da fase ou dos sintomas apresentados pode ser necessário associar antidepressivos, tranqüilizantes, indutores do sono (quando há insônia persistente) ou até mesmo antipsicóticos nos casos mais severos. A psicoterapia mais utilizada atualmente é a cognitivo-comportamental, que ajuda o paciente a compreender melhor o transtorno, a identificar os sintomas e as oscilações de humor, tomar consciência precocemente das alterações e saber como lidar adequadamente com essas características de modo a não ter sua auto-estima abalada e conseguir levar sua vida adiante de modo satisfatório. A aliança terapêutica entre médico e paciente é fundamental. É preciso muita intimidade e confiança nessa relação, pois o médico é um aliado importante para ajudar o paciente a manter seu estado de equilíbrio. Ao longo do tratamento é necessário ir se fazendo ajustes constantes dos medicamentos e nas dosagens de acordo com o estado do paciente no momento. Nesse sentido é muito importante que o paciente tenha consciência de todas as características do seu transtorno em particular – pois cada caso é diferente - para saber comunicar ao médico tudo o que está se passando com ele a tempo de se fazerem as correções necessárias.

Se a doença não estiver devidamente tratada e controlada a sociabilidade do paciente pode sofrer grande prejuízo tanto nas relações familiares quanto sociais e de trabalho. As demais pessoas nem sempre conseguem entender e compreender o que está acontecendo com o paciente, suas oscilações de humor e mudanças súbitas de comportamento podem deixar as demais pessoas surpresas, desnorteadas, confusas, a ponto de até mesmo se afastarem evitando contato com o paciente que fica muitas vezes rotulado como uma pessoa de “difícil relacionamento”, de “temperamento instável” ou “imprevisível” e até mesmo ”não confiável” (quando se trata das relações de trabalho). Esta instabilidade de humor, comportamento ou rendimento pode levar, inclusive, a uma dificuldade de permanecer no emprego ou a uma perda de possibilidade de crescimento na profissão, perdendo, por exemplo, as chances de promoção ou indicação para cargos de maior responsabilidade.

Atualmente, com os recursos de tratamento existentes, quando o paciente adere ao tratamento regularmente e segue as recomendações médicas, é muito difícil que precise ser hospitalizado. Muitas vezes os estados de maior gravidade podem ser ocasionados pelo abandono do tratamento. Se o paciente não estiver suficientemente conscientizado de seu problema poderá julgar que já está suficientemente bem ou curado e achar que pode dispensar a ajuda médica e o uso dos medicamentos. A internação psiquiátrica só é necessária em casos mais graves em que está presente algum risco para o paciente ou para terceiros, como é o caso de risco grave de suicídio ou, em alguns casos, risco de agressão, quando o paciente fica muito agitado, irritado ou hostil.

A PERSONALIDADE, O TEMPERAMENTO ou A ÍNDOLE, DA PESSOA PORTADORA DO TBH, PODE POTENCIALIZAR A DOENÇA?

Não propriamente potencializar, mas dar as tintas. Dependendo do tipo de formação, vivências familiares, meio cultural a personalidade pode adquirir tonalidades diferentes que podem ajudar a moderar ou acentuar as características do TBH. A pessoa portadora de TBH é freqüentemente rotulada com alguém que tem “temperamento forte”, justamente devido a uma das características próprias do transtorno, que é a irritabilidade fácil. Uma outra característica que costuma ser comum nos portadores é um certo grau de perfeccionismo ou até mesmo obsessividade, que costuma, inclusive, ser anterior à eclosão do transtorno. Ou seja, a personalidade pré-mórbida do portador de TBH costuma ser do tipo obsessivo-compulsiva ou ter um toque perfeccionista que pode levar as pessoas a rotular o paciente de “certinho”, “chato” ou do tipo “cri-cri”, como se diz na gíria. Já a índole é algo que independe de ser ou não portador de TBH, está mais relacionada ao caráter.

Dependendo do grau de gravidade até é possível ao paciente viver sem tratamento algum, embora isso possa lhe trazer alguns problemas na vida. Muitos pacientes passam a vida inteira sem serem diagnosticados e, portanto, sem nunca chegar ao consultório de um psiquiatra. Alguns casos podem ficar suficientemente bem sem medicação, apenas com tratamento psicoterápico, mas não é a regra. A maioria dos pacientes se beneficia ou necessita, em alguma medida ou em algum momento, do uso de medicamentos. Quando está indicado, não há porque não fazer uso de medicamentos, uma vez que a relação custo-benefício costuma ser favorável ao paciente.

DAS DUAS PONTAS DA BIPOLARIDADE - A EUFORIA E A DEPRESSÃO - QUAL DELAS MERECE MAIS CUIDADOS?

É relativo, isso vai depender de cada caso e de cada momento em especial de cada paciente. Há momentos em que os sintomas depressivos são predominantes e exigem mais cuidados e outros em que os sintomas maníacos são mais proeminentes podendo apresentar mais riscos. Nas fases depressivas o grande risco é a possibilidade de o paciente fazer tentativas de suicídio ou até mesmo chegar com êxito ao suicídio. O risco nesse sentido é bastante significativo e essa é uma das principais razões pela qual o tratamento se faz necessário. Infelizmente, mesmo atualmente, alguns pacientes chegam a fazer tentativas ou a cometer suicídio. Nesse sentido pode-se dizer que o TBH é uma enfermidade potencialmente letal, cujo tratamento deve, portanto, ser levado muito a sério. Na fase maníaca, em casos mais graves, o risco é de agressão a terceiros, especialmente a pessoas da família ou de o paciente sofrer acidentes ou ter complicações com a polícia. Não é raro que o paciente sofra acidentes de trânsito quando dirige, pois o estado maníaco cria uma sensação maior de valentia em que o paciente tende a minimizar os riscos a que está se submetendo. Também não é raro que o TBH venha a ser complicado pelo uso de drogas. Sendo que muitas vezes o uso de drogas como álcool ou cocaína pode funcionar não só como agravante como, também, como desencadeante de uma crise.

Sim, como já foi dito acima, o suicídio ou a morte acidental é sempre um risco em potencial que precisa ser constantemente avaliado ao longo do tratamento para que seja atendido a tempo.

Essa é uma questão muito importante. Sim, o TBH é um transtorno ou doença mental como tantas outras. Infelizmente ainda há um preconceito muito grande em relação às doenças mentais em geral. Isso muitas vezes se torna um problema, pois é um dos fatores que leva o paciente, ou a família, a ter resistência em procurar ou se manter em tratamento psiquiátrico. Na verdade, a doença mental é um transtorno de saúde como qualquer outro, como são os transtornos cardíacos, pulmonares, endócrinos, gastrintestinais, etc. Há um temor em se admitir sofrer de uma doença mental devido ao medo do estigma social que ainda está associado a esse tipo de doença. No entanto, sofrer de uma doença mental não torna alguém pior ou melhor do que ninguém, o que pode eventualmente deixar a pessoa mal ou pior é a negação da doença, a qual impede a busca de tratamento adequado e, então sim, poderá haver complicações para a vida do paciente e da família. Como costuma ser verdadeiro para qualquer outra doença, quanto antes o paciente buscar atendimento e quanto mais precocemente iniciar o tratamento, menores serão as chances de vir a sofrer pelas complicações que podem advir do agravamento do transtorno causado pela falta de tratamento. Procurar tratamento, portanto, ajuda também a diminuir os preconceito contra a doença mental, na medida em que os pacientes adequadamente tratados conseguem permanecer bem, levando uma vida normal, que demonstra aos demais que ter um transtorno mental não é nenhum “bicho de 7 cabeças”.

ALÉM DO TRATAMENTO MÉDICO, O QUE MAIS PODE CONTRIBUIR PARA QUE O PACIENTE TBA LEVE UMA VIDA NORMAL?

Tomar medidas gerais que visem a manutenção de uma boa saúde e qualidade de vida pode ajudar a manter o equilíbrio emocional e prevenir recaídas ou surtos de exacerbação: cuidar para não se submeter a situações de estresse intenso e prolongado, cuidar bem da alimentação, evitar o uso de bebidas alcoólicas e outras drogas (inclusive a nicotina e o excesso de cafeína) sem prescrição médica, praticar exercícios físicos regularmente, manter um bom convívio familiar e social, programar atividades de lazer com regularidade.

A participação dos familiares e do entorno familiar como um todo é de fundamental importância para o diagnóstico, continuidade e sucesso do tratamento. Na maioria das vezes é um familiar que percebe primeiro que alguma coisa de anormal está acontecendo com o paciente quando este começa a apresentar os primeiros sintomas da doença. Não é raro que o paciente chega ao consultório do psiquiatra por insistência de familiares, pois o próprio paciente tem uma tendência muito grande a negar a existência do problema. Após o diagnóstico e instituição do tratamento a participação dos familiares também é de suma importância, pois, não é raro que o paciente pense em interromper o tratamento quando passa a se sentir bem achando que já pode dispensar a ajuda do médico e dos medicamentos. A suspensão súbita do tratamento é a principal causa de recaídas nesses pacientes. A prevenção de recaídas e de extrema importância, pois as recaídas são um fator de agravamento e, em casos mais graves, até mesmo de cronificação do transtorno. Daí ser essencial que tanto o paciente quanto seus familiares diretos estarem plenamente conscientizados da importância da continuidade do tratamento. Qualquer alteração nos medicamentos ou nas doses prescritas necessita de supervisão médica. É importante, também, que o paciente ou os familiares informem outros médicos do diagnóstico, e dos medicamentos que estão em uso, no caso de o paciente necessitar tratamento para outras doenças, devido à possibilidade de haver interações medicamentosas. É desejável que algum familiar ou, se possível, toda a família participe do tratamento, inclusive comparecendo no consultório médico para receber e solicitar esclarecimentos sobre a doença e para saber como ajudar. É muito importante que o paciente se sinta compreendido e amparado pelo meio familiar. Muitas vezes a incompreensão ou falta de apoio por parte de familiares se torna um fator que prejudica o curso do tratamento. O fato de o paciente viver sozinho ou não dispor algum familiar capaz de dar apoio é um fator de mau prognóstico.

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